	가정통신문 (2023- 호)	꿈과 슬기를 꽃피우는 함박 큰사람 교육

학생 건강상태 조사 및 응급처치 동의서 안내문

학부모님 안녕하십니까?

학생들의 건강한 학교생활과 건강지도를 위하여 매년 새 학기에 건강 기초조사를 실시하고 있습니다. 조사내용은 비밀이 보장되며 아동의 건강관리와 학교생활에만 참고합니다. 건강상 이유로 학교에서 주의해야 할 사항이 있는 학생은 해당 사항을 자세히 기록해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

★아래의 내용을 기재하여 3월 17일(금)까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

2023. 3. 3.

인천함박초등학교장

1	인적사항 및 동의서

학년	반	번	학생이름	성별	자주 이용하는 병, 의원	학생휴대폰
					병원명 :
응급상황시 연락처		보호자		보호자1:관계( )HP: 보호자2:관계( )HP:
		부모와 연락이 안 될 경우		관 계: 연락처:

<건강상태조사에 관한 개인정보수집・활용 동의서>

우리 학교는 ⌜개인정보보호법⌟에 따라 개인정보 수집, 이용 시 본인(학생) 및 법정대리인(보호자)의 적법한 개인정보제공동의를 받고자 하며, 상기 정보는 교육활동을 위한 최소한의 개인정보로서 본인 및 법정대리인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 교육활동 중 학생건강관리 및 응급상황 발생 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 개인정보수집, 이용목적 : 학생건강관리 및 응급상황 시 대처

* 개인정보수집 항목 : 학년반, 성별, 학생명, 학생/학부모 전화번호

* 개인정보보유 및 이용기간 : 2023. 3. 1. ~ 2024. 2. 28.

개인정보 제공에 동의합니다.

법정대리인(보호자)이름   (             )(서명 또는 날인)

뒷면의 민감 개인정보(개인병력 및 기타) 제공에  동의합니다.

법정대리인(보호자)이름   (             )(서명 또는 날인)

<학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서>

학생의 사고시 가장 먼저 부모님에게 연락드립니다. 사고발생 시 응급처치는 부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 위에 작성한 연락처로 바로 연락을 취해주시고, 귀교의 응급처치 및 이송에 대한 절차에 따라 학교인근병원으로 학생을 후송하는 데 동의합니다. 연락이 안될경우 신속한 응급처치체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

법정대리인(보호자)이름  (              ) (서명 또는 날인)

☞ 뒷면까지 확인 후 작성해주세요.

2	현병력 조사

※작성 시 유의사항

-단순 감기, 심하지 않은 비염 등의 가벼운 질환은 제외.

-병력조사서 확인 후 필요할 경우 의료상담을 할 예정입니다.

-기타 비밀유지 등으로 밝히기 어려운 경우 보건실(☎032-821-0432)에 연락하셔도 됩니다.

[질병이나 건강상 문제점]

→‘O’ 표시한 경우 이 곳에 자세한 내용을 적어주세요.

* 심장질환,고혈압,뇌성마비(     )

★ 진단명 :                 (진단받은 년도:        년)

★ 현재상태: 치료중(     ),

완치(      ) (ex. 정상생활 가능, 주의사항 있음)

★ 현재 정기적인 진료를 받는다면:

: (          )병원에서 (      )개월에 (     )번 진료 받는다.

★ 복용하고 있는 약이 있다면(약품명과 복용 주기):

: 약품명___________________

: 복용주기_________________

♥ 학교에서의 주의사항이 있다면 :

미세먼지 고위험군 조사	예	아니오
* 해당 질환이 미세먼지가 심한 날 실외활동 등에 특별한 주의 사항을 필요로 합니까?
코로나19 고위험군 조사	예	아니오
* 해당 질환이 코로나19 고위험군 질환에 포함됩니까? (고위험군 예시: 폐질환, 중증 천식, 심혈관질환, 신장질환, 만성간질환, 당뇨, 악성종양, 면역저하자 등 감염에 취약하여 특별관리가 필요한 질환)

* 근골격계  (활동의 제한)

심한 척추측만증, 디스크 (     )

* 위장계통, 신장계통 질환 (     )

* 언어장애, 청력장애      (     )

* 시력장애 (교정 안되는)  (     )

* 정서 또는 정신적 부분

우울증 및 정신과 질환   (     )

* 간질 및 경련            (     )

* 심한 아토피나 피부질환  (     )

* 간질 및 경련            (     )

* 천식,폐기종,결핵 등

호흡기질환              (     )

* 소아당뇨 [인슐린투약]   (     )

* 기타질환               (     )

★ 특이체질 유무 (약물, 알레르기)

심각성도 적어주세요.

* 알레르기 원인물질이나 약물 :

* 현재 상태나 치료현황 :

* 조심할 점 :

* 아나필락시스 대비 주사약물 소지 여부:

* 심각성 (해당란에 ○표시 해주세요):

(발생 즉시 병원치료(  ),  방과후 진료(   ).  진료 필요없음(   ))

- 본교 안전사고 시 조치 안내 -

▶ 병원의뢰가 필요한 경우, 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다.

▶ 병원의뢰가 필요한 경우

1) 생명이 위급한 응급 시(의식장애, 호흡곤란, 개방성 골절, 심한 출혈 등)에는 보호자와 연락함과

동시에 119 연락하여 보건교사 및 교사가 함께 동행 인근병원으로 후송합니다.

2) 그 외 학부모 이송 - 단순고열, 염좌, 단순골절, 단순외상, 단순내과질환(감기, 설사) 등

3) 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한해서 학교 안전 공제회에 신청 가능합니다. (고의, 폭력 제외)